Incision, douleur, comment l'imagerie aide le chirurgien, ...


L’incision

par le Professeur LABORDE

L'incision est la seule trace indélébile qui demeure après l'intervention.  L'évolution des techniques a pour objectif de diminuer cette trace. Cette incision se fait pour pouvoir aborder un certain nombre d'organes. La taille de l'incision est liée à la sécurité du geste chirurgical. Pour le cœur, une cicatrice la plus invisible possible est parfois incompatible avec la nécessité du geste. Pour concilier les deux, il faut faire appel à des techniques nouvelles. Un certain nombre de techniques existent, invasives ou peu invasives Quelle que soit leur dénomination, elles ont toutes pour objectif de réduire la trace de l'intervention. La vidéo-chirurgie aide le chirurgien grâce à des systèmes optiques pour pouvoir opérer en voyant  parfaitement bien dans des endroits difficiles d'accès. Les gestes sont précis. La caméra permet de voir aussi bien dans des cavités plus petites. Par exemple pour déposer un clip ou effectuer une ligature et dans ce cas, la cicatrice est minime. La cicatrice sera parfois plus grande parce que le chirurgien doit, pour garantir le même niveau de sécurité, pouvoir faire le geste correcteur facilement.  Le choix de la position de l'incision, devant ou sur le côté, latéral, postérieur, antérieur, a deux raisons : l'une technique, car il faut qu'elle soit à l'endroit où on veut opérer et l'autre esthétique. Chez les jeunes filles, on essaie de faire en sorte, car on sait qu'elles en souffrent davantage, qu'elle soit moins visible, dans le sillon sous mammaire. Encore faut-il qu'il existe et pour les enfants, il faut prévoir où va se trouver ce sillon à l'âge adulte, ce qui n'est pas toujours possible. Ensuite intervient la façon de faire l'incision cutanée et la manière dont on referme la plaie, par des surjets intradermiques avec fil résorbables, en utilisant les techniques de la chirurgie esthétique.

Enfin, il ne faut pas négliger la surveillance des cicatrisations pour qu'elles se passent dans de bonnes conditions. C'est important de s'occuper de la cicatrisation pour que la trace de l'incision reste la plus discrète possible. Elle peut perdre son bel aspect si on n'y prends pas garde. Il ne faut donc pas hésiter à consulter ; du suivi va dépendre la qualité du résultat.

En conclusion, on peut tendre vers la cicatrice la plus invisible possible mais, quel que soit le travail qu'on puisse faire sur le coeur, ce qui reste visible, c'est la cicatrice. On peut toutefois éviter qu'elle prenne des allures inesthétiques. Bien sûr, les cicatrices peuvent être retouchées mais cela nécessite d'être fait plus tardivement.


Comment les nouvelles imageries aident le chirurgien ?

Docteur LEBRET  Les progrès

Un des grands progrès a été la précision du diagnostic. On avait quelquefois de la difficulté à mettre un nom sur l'anomalie anatomique.  Grâce à l'imagerie, scanner, IRM (imagerie par résonance magnétique), on a pu affiner les diagnostics, essayer de se passer le plus possible du cathétérisme.

Le scanner hélicoïdal permet de réaliser l'acquisition d'un volume en quelques secondes et nous renseigne parfaitement sur l'aorte et l'artère pulmonaire par exemple. De plus le radiologue peut continuer à examiner l'image en 3D (3 dimensions) de l'organe du malade après son départ. Cela permet au patient un meilleur confort (l'examen dure moins longtemps) et une plus grande précision du diagnostic.

Progrès de l'échographie : certains logiciels permettent d'avoir une reconstruction en trois dimensions. L'application est, par exemple, la fermeture percutanée des CIA.

La Ciné IRM permet de voir les vaisseaux intra cardiaques. Cela ne se fait pas à  l 'Institut Mutualiste Montsouris. ( 2001)

Les limites :  II y a des limites d'âge et des problèmes d'irradiation. Chez le nourrisson, cela suppose qu'il soit endormi. Il faut ainsi pouvoir obtenir une apnée. Pour une IRM il ne doit pas y avoir de présence de métal donc pas de respirateur traditionnel mais un respirateur amagnétique, pas de pace maker. Le cathétérisme reste donc indispensable pour obtenir certaines données.


Les nouveautés du cathétérisme interventionnel

par le Dr Y. AGOUN, cardio-pédiatre (prix ANCC 2000 dont le travail sur la mécanique de la paroi artérielle carotide chez les enfants atteints du syndrome de WILLIAMS est parue dans ACO n° 131).

Le cathétérisme (KT) cardiaque permet de faire ou de confirmer un diagnostic grâce aux prises de pressions, mesures de saturation, mesures des shunts, etc...). Il peut être interventionnel quand il permet de réaliser un traitement palliatif ou curatif Le cathétérisme cardiaque est un examen complémentaire, un examen invasif qui va permettre de voir, par exemple les abords veineux ou artériels. Il peut être réalisé en période néonatale et en dehors de cette période. Sous sédation ou anesthésie générale.  Le cathétérisme interventionnel : il a été employé la première fois en 1954 pour le traitement d'une sténose valvulaire. A partir d'une ponction veineuse et/ou artérielle périphérique, on introduit dans le coeur du matériel d'intervention. (puis le docteur AGOUN commente quelques diapositives montrant divers matériels qui peuvent être introduits par KT et des radiographies montrant les matériel en place avec les améliorations qu'ils apportent).


La douleur.

Par Thierry MICHEL, anesthésiste de réanimation

La prise en charge de la douleur a rendu un service évident. Pendant longtemps, on a cru que le nouveau né n'avait pas mal parce qu'il ne parlait pas. On a pu constater que ce n'est pas le cas. Jusqu'aux travaux d'ANAN le nouveau né et le prématuré n'étaient pas traités aux analgésiques en post opératoire. On a découvert chez un enfant qui n'a pas subi d'analgésie, des hormones de stress. Le fait qu'on constate l'existence de ces anomalies hormonales entraîne un certain nombre d'effets secondaires post opératoires. Il faut donc le prendre en charge dès la période opératoire. En chirurgie cardiaque, on utilise les analgésiques par voie intra veineuse (peu de péridurale car la chirurgie intervient en partie supérieure du corps). Nous donnons un traitement anti inflammatoire systématiquement pour éviter une anomalie de cicatrisation, y compris pour le nouveau né et les petits poids. Il peut y avoir des effets secondaires si la période est longue (anomalie digestive) Une bon ne analgésie permet d'aborder tout de suite la kinésithérapie. Sinon, la toux entraîne une douleur thoracique ; pour éviter cette douleur le patient s'abstient de respirer à fond et cela entraîne des sécrétions qui encombrent les poumons. Une bonne analgésie permet également un séjour plus court dans le service de réanimation. Pour l'ablation du drain, on prévoit également une sédation. Il n'y a aucune raison qu'on souffre. Nous avons les moyens de l'éviter


La consultation d'anesthésie

Par le Dr Jean PETRIE Anesthésiste

Pourquoi une consultations d'anesthésie ?

  • Parce que le décret n° 94-1050 du 5/12/84 nous y oblige
  • pour la connaissance du malade
  • pour examen
  • pour informer le patient sur l'intervention

Les particularités de la chirurgie cardiaque :

  • pas de contre indication opératoire
  • bilan médical complet

La consultation de l'anesthésiste se pratique en deux étapes :

Entretien avec le patient dans l'établissement ou par téléphone (avec confirmation par un document), étude des antécédents, connaissance d'éventuelles allergies. Il est remis un fascicule sur l'anesthésie et l'opération.

En vue de l'intervention sous CEC (circulation extra corporelle) l'enfant doit avoir un poids supérieur à 10 Kg. Les produits utilisés ne présentent aucun risque : le PFC (plasma frais congelé), le CG (culot globulaire) sang sécurisé jusqu'à 3 mois - les dons sont prélevés sur des personnes bénévoles habituées à donner régulièrement leur sang.

Les risques de contamination par le HIV (SIDA) sont de 1/1 400 000, par l'hépatite B de même, par l'hépatite C sont de 1/500 000, par des bactéries sont de 0,5/100. Il existe un service d'hémo vigilance. Tout patient est prévenu des produits transfusés.

L'auto transfusion (le patient donne son propre sang avant l'intervention et les médecins reintroduisent ce sang si nécessaire) peut se faire chez un patient qui a atteint 25 Kg.

La veille de l'opération l'anesthésiste rencontre le patient si le premier contact a eu lieu par téléphone, ou le revoit s'il l'a déjà rencontré et un nouveau bilan est fait sur son état et ce qui s'est passé dans les jours précédents


INSTITUT MONTSOURIS
conférence lors de l'AG ANCC 2001
A COEUR OUVERT n° 133  2001