Espace médical

Non catégorisé

Adhésion à l'association

Pour adhérer à l'association, nous vous remercions de bien vouloir :

  1. Remplir le formulaire ci-dessous
  2. Imprimer votre demande d'adhésion
  3. Envoyer par courrier votre demande d'adhésion et votre cotisation par chèque.
    ANCC
    Marie-Paule Masseron
    3 rue du Plâtre
    75004 Paris

Votre adhésion sera traitée et les réponses apportées dans les meilleurs délais.

Vos coordonnées
Votre adhésion à l'associationJ'adhère à l'ANCC (26€) en tant que *:
Un membre bienfaiteur est une personne non porteuse d’une cardiopathie, ni parent de cardiopathe
Un membre bienfaiteur doit obligatoirement faire un don d'au moins 1€.
Vous êtes libre de mettre ici le montant que vous souhaitez.

Abonnement à la revue "A coeur ouvert" :

Règlement à l’ordre de l’ANCC obligatoirement joint au présent bulletin. Merci de préciser le numéro du chèque joint à votre demande. Un reçu fiscal pour la cotisation et/ou dons vous sera délivré (déductibilité de 66% du montant)

La santé du patient

Cette section du formulaire est destinée aux adhérents adultes ou parents de cardiaques congénitaux. Nous récoltons ainsi des informations permettant d'établir des statistiques.

Si vous êtes membre bienfaiteur, ne remplissez pas cette section.

Veuillez préciser le nom du cardiologue qui suit le patient
En rapport avec la cardiopathie.

Veuillez renseigner les informations seulement dans la section correspondante au patient.

Le patient est-il mineur ou majeur ?


Patient mineur


Patient majeur

Sécurité

Nous vous remercions d’avoir pris le temps de remplir notre questionnaire et si vous connaissez d’autres cardiaques congénitaux, n’hésitez pas à leur parler de notre association.

La loi n° 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce bulletin dont l’A.N.C.C. est le destinataire. Cette loi vous garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la présidence de l’Association.

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404

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