Association Nationale des Cardiaques Congénitaux

Pour adhérer à l'association, nous vous remercions de bien vouloir remplir ce formulaire.
Nous vous invitons à envoyer votre cotisation par courrier pour la valider.
Votre adhésion sera traitée et les réponses apportées dans les meilleurs délais.

Fiche de renseignement et d'adhésion

 

A retourner à Marie Paule Masseron - 3 rue du Plâtre - 75004 Paris. Cette feuille devra être remplie par les parents ou tuteurs si le malade est un mineur.

 

Prénom

 

Nom

 

Date de naissance

Date de naissance :: (jj/mm/aaaa)

 

Lieu de naissance

 

Adresse

 

Code postal

 

Ville

 

Email

 

---

Si l'adhérent est mineur :

 

Nom du père

 

Profession

 

Nom de la mère

 

Profession

 

Adhésion

 

J'ai bien pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l'Association.

 

J'adhère à l'ASSOCIATION NATIONALE DES CARDIAQUES CONGENITAUX et remets inclus par chèque bancaire par chèque postal (CCP NANTES - 89.31S)

le montant de ma première cotisation soit :

 

Adhésion 2011 : 24,00€

 

Abonnement à la revue " A Coeur Ouvert " (4 numéros) : 16,00€

 

Montant --Selectionner-- Adhésion seulement : 24€ Abonnement seulement : 16€ Adhésion et abonnement : 40€ (24+16)

 

Je n’adhère pas mais je fais un don de

 

Adhésion bienfaiteur 2011 (à partir de 25€)

 

Si le malade est mineur :

 

Recevoir un reçu ?

Oui Non

 

Si oui, au nom de :

 

---

Le malade

 

Prénom

 

Nom

 

Date de naissance

Date de naissance :: (jj/mm/aaaa)

 

Profession ou niveau scolaire

 

Nature de la cardiopathie

 

Intervention

Oui Non

 

Date

 

Type

 

---

Si le malade est mineur :

 

Fait-il des études régulières

Oui Non

 

En quelle classe

 

Scolarisé normalement

 

Par correspondance

 

Bénéficie-t-il de l'A.E.S

Oui Non

 

A-t-il une carte d'invalidité

Oui Non

 

Taux

 

---

Si le malade est majeur :

 

Avez-vous fait des études régulières

Oui Non

 

Lesquelles

 

Exercez-vous une profession

Oui Non

 

Laquelle

 

Etes-vous marié

Oui Non

 

Avez-vous des enfants

Oui Non

 

Bénéficiez-vous de l'A.A.H

Oui Non

 

Avez-vous une carte d'invalidité

Oui Non

 

Taux

 

Y a-t-il dans votre famille d'autres cas de cardiopathie congénitale

Oui Non

 

Si oui lesquels

 

Avez-vous des difficultés particulières à nous signaler

Oui Non

 

Si oui lesquelles

 

Le malade est-il atteint d'un autre handicap en sus de son handicap cardiaque

Oui Non

 

Si oui lequel

 

Quels problèmes particuliers pose ce surhandicap

 

La loi n° 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'appliquent aux réponses faites à ce bulletin dont l'ANCC est le destinataire. Cette loi vous garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la Présidente.

 

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